《国家医疗保障局办公室关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（医保办函〔2025〕85 号）于 2025 年 10 月 22 日印发，11 月 3 日正式对外公布。这一政策是国家医保局深化医保基金智能监管的重要举措，旨在通过数字化手段打击超量开药、倒卖医保药品等违规行为，同时保障群众合理用药需求。以下从背景、核心内容、实施路径、技术支撑及社会影响等方面进行解读：
原文链接：国家医疗保障局办公室关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知
一、政策背景与目标
医保基金安全面临挑战近年来，超量开药、重复购药等行为导致医保基金浪费严重。例如，部分参保人员通过虚构病情、跨机构重复开药等方式套取药品后倒卖牟利，部分高价慢性病用药（如降压药、降糖药）和易成瘾精神类药物成为倒卖 “重灾区”。国家医保局数据显示，2024 年查处的违法违规案件中，超量开药相关案件占比达 18%，涉及基金金额超 20 亿元。
智能化监管成为必然选择传统人工审核效率低、覆盖范围有限，难以应对海量医保结算数据。政策提出依托全国统一医保信息平台，构建 “数据筛查 — 精准预警 — 查处惩治” 的全链条智能监管体系，实现从 “事后追惩” 向 “事前防控” 的转变。
平衡监管与合理需求政策强调尊重医学规律，明确区分违规超量开药与合理用药需求。例如，对确因诊疗需要、出差旅行备药等情况放宽限制，对长期处方不作数量和金额限制，避免 “一刀切” 影响患者正常就医。
二、核心监管内容与重点
三类重点监测药品
高频涉案药品：在既往骗保案件中频繁出现的药品，如治疗慢性病的常用药、部分高价抗肿瘤药。
基金高耗药品：医保支付金额排名靠前且支出异常增长的药品，如进口靶向药、高价中成药。
易倒卖药品：黑市需求大、获利空间高的药品，如司美格鲁肽（因减肥需求被倒卖）、部分精神类药物。
国家医保局将梳理重点监测清单，2025 年底前试点地区覆盖 50 种，2026 年 6 月底前全国覆盖 100 种，2026 年底实现全品类智能监管覆盖。
三种重点异常行为
无正当理由超量购药：如单次开具 3 个月以上用量的常规慢性病药物（长期处方除外）。
跨机构重复购药：短时间内在多家医院开具同一种药品，且病情无明显变化。
高频异常购药：如 1 个月内购药次数超过 5 次、冒名顶替他人购药等。
三类重点监管对象
参保人员：涉嫌利用医保待遇套取药品转卖的个人。
医药机构及科室：超量开药行为集中的定点医院、药店及其相关科室。
医务人员：协助或诱导患者违规开药的医生、药师。
三、实施路径与阶段目标
分阶段推进监管扩面
2025 年底前：92 个智能监管改革试点地区将至少 50 种重点药品纳入监管，探索建立智能筛查规则。
2026 年 6 月底前：各省（区、市）将监管药品扩展至 100 种，完善省级反欺诈数据监测专区建设。
2026 年底前：全国实现重点药品智能监管全覆盖，形成统一规范的监管规则和工作机制。
构建监管闭环机制
数据筛查分析：整合医保结算数据、药品追溯码信息，构建大数据模型，对参保人用药轨迹、医生处方习惯进行精准 “画像”，识别异常行为。
精准提醒预警：通过医保信息平台向医疗机构推送异常处方提醒，医生开方时系统自动弹窗提示超量风险，实现 “事前拦截”。
查处惩治曝光：对违规行为分类处置，鼓励自查自纠，对情节严重者暂停医保支付资格、公开曝光。例如，医生违规可能被记 12 分并暂停医保服务 6 个月，参保人重复违规将被纳入信用黑名单。
四、技术支撑与创新
智能监管工具应用
药品追溯码联动：通过药品追溯码锁定药品流向，监测是否存在 “医院开药 — 黑市倒卖” 的闭环。
临床知识库嵌入：将《国家处方集》《临床用药指南》等纳入智能审核规则，自动核验处方合理性。
动态学习机制：系统可根据临床实际调整规则，如对长期处方患者的用药量自动放宽限制。
数据安全与合规政策强调严格遵守《数据安全法》《个人信息保护法》，要求医保部门依法使用数据，对参保人隐私信息加密保护。
五、社会影响与应对建议
对医疗机构的影响
处方管理更规范：医生需加强对超量开药风险的评估，避免因疏忽导致违规。例如，开具慢性病药物时需详细记录病情评估结果，并经患者签字确认。
信息化能力提升：医院需升级 HIS 系统，实现与医保智能监管平台的数据对接，确保处方信息实时上传。
对参保人的影响
合理用药有保障：长期处方、异地就医备药等需求不受限制，患者可通过线上问诊、医保电子凭证等渠道便捷购药。
违规成本增加：跨机构重复购药、冒名购药等行为将被系统标记，可能面临约谈、暂停医保报销等处罚。
对行业的启示
药品流通更透明：药品追溯码的应用将推动供应链数字化，有助于打击黑市交易。
创新监管技术发展：AI 模型、区块链等技术可能被引入，进一步提升监管精准度。
六、政策保障与落实要求
组织领导与资源支持省级医保部门需加快反欺诈数据监测专区建设，在资金、人才、服务器资源等方面提供保障。试点地区要积极探索系统直连获取全量数据，为全国推广积累经验。
多方协同与社会共治
部门联动：医保部门需与卫健、药监等部门建立信息共享机制，加强对药品流通环节的联合监管。
公众参与：鼓励参保人举报违规行为，对查证属实的给予奖励，形成社会监督合力。
针对该通知规定，律师可以为相关人员提供以下服务：
一、为医疗机构提供系统性合规服务
1. 内部制度与流程优化
处方审核机制建设：协助医疗机构将通知中的重点监测药品清单（如 2025 年底前试点覆盖 50 种高频涉案药品）嵌入 HIS 系统，确保医生开方时自动触发超量预警。例如，对慢性病患者单次开具 3 个月以上用量的常规药物（长期处方除外），系统需强制弹出风险提示。
数据合规管理：依据《数据安全法》《个人信息保护法》，审查医保数据采集、存储、传输环节的合法性。例如，确保患者用药轨迹、医生处方习惯等敏感信息仅向医保部门授权访问，并采用加密技术防止泄露。
异常行为筛查规则制定：结合《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，协助医疗机构建立个性化筛查模型，识别跨机构重复开药、高频异常购药等行为。例如，对 1 个月内购药次数超过 5 次的患者自动标记并触发人工复核流程。
2. 智能监管系统对接与合规审查
系统直连合规性评估：协助医疗机构与全国统一医保信息平台对接，确保数据实时上传并符合接口标准。例如，审查电子处方中心（已覆盖 31 个省份）与医院 HIS 系统的交互协议，避免因技术漏洞导致数据延迟或错误。
事前提醒功能嵌入：指导医疗机构将医保智能监管 “两库”（知识库、规则库）本地化部署至 HIS 系统，实现医生开方时自动核验处方合理性。例如，嵌入《国家处方集》《临床用药指南》等规则，对超适应症用药、重复开药等行为实时拦截。
3. 应对飞行检查与行政处罚
应急响应机制建立：制定《医保违规事件处置预案》，明确发现异常处方后的内部核查、证据固定、沟通汇报流程。例如，对医保部门推送的预警信息，需在 24 小时内完成初步核查并提交书面说明。
行政处罚听证与复议：代表医疗机构参与医保部门组织的听证会，针对暂停医保服务协议、罚款等处罚提出陈述和申辩。例如，援引《医疗保障基金使用监督管理条例》第 38 条，主张对初次违规且未造成基金损失的行为减轻处罚。
信用修复与声誉维护：协助医疗机构申请信用修复，通过提交整改报告、参加合规培训等方式恢复信用等级。例如，依据《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》，在信用修复申请中提供处方审核制度优化方案、异常行为处理记录等佐证材料。
二、为医务人员提供执业风险防控服务
1. 合规培训与操作指引
政策解读与风险警示：通过专题讲座、案例分析等形式，向医生、药师普及通知中的监管红线。例如，结合国家医保局公布的典型案例，说明超量开药可能导致的记分处罚（如年度记满 12 分暂停医保结算资格）。
处方开具规范指导：协助制定《处方审核操作手册》，明确长期处方、出差备药等合理豁免情形的认定标准。例如，要求医生在开具长期处方时详细记录病情评估结果，并经患者签字确认。
申诉渠道与救济流程：告知医务人员对记分结果、暂停资格等处理决定的申诉权利。例如，依据《福建省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，医生可在收到记分通知书 10 个工作日内提交书面申诉，并要求第三方专业机构评估。
2. 行政处罚与刑事风险应对
行政处罚听证与申诉：代表医务人员参与医保部门的听证程序，针对记 6-8 分的约谈、记 9-11 分的暂停资格等处罚提出异议。例如，主张医生因患者病情变化开具超量药物属于合理诊疗行为，并提交病历资料、检验报告等证据。
刑事责任辩护与合规整改：对涉嫌诈骗罪、职务侵占罪的医务人员，提供刑事辩护并协助开展合规整改。例如，在某民营医院负责人涉嫌骗保案中，律师通过刑事合规整改证明医院已建立处方审核制度，最终促成检察机关不起诉。
3. 信用修复与职业发展规划
信用积分恢复路径：协助医务人员通过参加线上线下培训、举报违规行为等方式减免记分。例如，依据《江西省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，参加医保政策培训可按学时折算减免记分。
职业资格重新申请：对被终止医保结算资格的医务人员，指导其在禁业期满后重新申请备案。例如，协助准备执业证书、合规承诺书、培训记录等材料，确保符合《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的要求。
三、为参保人员提供权益保障与合规指导
1. 合理用药与风险告知
政策咨询与疑问解答：通过电话、线上平台等渠道，为参保人员解释通知中的监管规则。例如，说明 “无正当理由超量购药” 的认定标准（如短时间内跨 3 家药店购买 5 盒降压药），以及长期处方、异地就医备药的申请流程。
风险提示与行为引导：提醒参保人员避免高频重复购药、冒名顶替购药等行为。例如，告知参保人若被系统标记为异常，可能面临暂停医保结算资格、追回违规报销费用等处罚。
2. 争议解决与信用修复
异常行为申诉与核查：代表参保人员向医保部门提出申诉，要求对系统误判的超量开药行为进行复核。例如，提交出差证明、病情诊断书等材料，证明购药属于合理备药需求。
信用惩戒救济与修复：对被记入医保信用黑名单的参保人员，协助申请信用修复。例如，依据《晋城市医疗保障领域失信惩戒实施办法（试行）》，提交违规行为整改说明、主动退回违规报销费用的凭证等材料，申请缩短公示期限或移除黑名单。
3. 民事赔偿与刑事报案
医疗损害赔偿诉讼：对因医生超量开药导致健康损害的参保人员，代理提起民事诉讼。例如，依据《民法典》第 1218 条，主张医疗机构承担过错责任，并提交处方笺、药品说明书、医疗记录等证据证明因果关系。
诈骗线索举报与协助调查：对发现的倒卖医保药品、伪造处方等行为，协助参保人员向医保部门或公安机关报案。例如，指导参保人通过国家医保局举报电话 12393 或线上平台提交证据材料。
四、为医药企业提供供应链合规与风险防控服务
1. 药品追溯与流通管理
追溯码合规审查：协助药品生产、流通企业建立符合国家标准的追溯体系，确保每盒药品均赋唯一追溯码。例如，依据《药品上市许可持有人药品追溯指南》，审查追溯码生成、扫码上传、数据存储等环节的合规性，避免无码药品流入市场。
供应链风险排查：对药品流通各环节进行审计，识别可能导致药品流入黑市的漏洞。例如，核查药店是否存在协助患者串换药品、伪造处方等行为，并及时终止违规合作。
2. 销售与推广行为规范
药品促销合规指导：审查药品广告、学术推广活动的合法性，避免通过赠送药品、返利等方式诱导医生超量开药。例如，依据《药品管理法》第 59 条，禁止药品上市许可持有人在药品购销中给予、收受回扣或其他不正当利益。
数据合规与合作协议审查：协助药企与医疗机构、医保部门签订数据共享协议，明确患者用药数据的使用范围和保密义务。例如，要求医疗机构仅将数据用于药品疗效分析等科研目的，并采用脱敏技术保护患者隐私。
3. 应对调查与法律责任
行政调查与处罚应对：代表药企参与医保部门、药监部门对药品流通环节的调查，针对涉嫌协助倒卖药品、虚开发票等行为进行申辩。例如，提交药品流向记录、销售合同等证据，证明药品已用于合法医疗用途。
刑事责任辩护与合规整改：对涉嫌非法经营罪、诈骗罪的药企，提供刑事辩护并协助开展合规整改。例如，在某药企因药品追溯数据不全被调查案中，律师通过完善追溯体系、建立内部审计制度等整改措施，争取从轻处罚。
五、为行业组织与监管部门提供专项法律服务
1. 政策建议与标准制定
行业合规指引起草：协助行业协会制定《超量开药智能监管合规操作指引》，明确医疗机构、医务人员、药企的合规义务和最佳实践。例如，参考《国家医疗保障局基金监管司有关负责人就公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点工作答记者问》，细化临床诊疗规范与智能监管规则的衔接标准。
地方立法调研与建议：参与地方医保部门组织的立法调研，就超量开药智能监管的地方性法规、规章制定提出法律意见。例如，建议在《广东省反走私综合治理条例》中增加对通过跨境电商渠道倒卖医保药品的处罚条款。
2. 争议调解与专业支持
跨部门协作机制构建：协助医保部门、卫健部门、公安机关建立联合执法机制，明确案件移送、证据共享、责任划分等规则。例如，参考河南省息县检察院建立的大数据法律监督模型，建议通过数据共享平台实现医保结算数据与司法裁判数据的比对分析。
专家论证与技术支持：组织医学、法学、信息技术等领域专家，对复杂的超量开药案件进行论证。例如，就医生依据《超说明书用药专家共识》开具跨性别使用药品的合理性提供专业意见。
六、为社会公众提供普法与公益服务
1. 政策宣传与知识普及
公众教育活动组织：通过社区讲座、短视频等形式，向社会公众普及超量开药智能监管的政策背景和重要意义。例如，结合国家医保局公布的基金使用数据（2024 年查处超量开药案件涉及基金超 20 亿元），说明政策对守护医保基金安全的作用。
典型案例解读与警示：发布《超量开药智能监管典型案例汇编》，分析违规行为的法律后果。例如，结合某参保人因倒卖医保药品被追究刑事责任的案例，警示公众勿触碰法律红线。
2. 公益咨询与法律援助
免费法律咨询服务：在医保经办机构、医院等地设立咨询点，为经济困难或特殊群体提供免费法律服务。例如，为慢性病患者提供长期处方申请指导，帮助其在合规前提下便捷购药。
法律援助案件代理：对符合条件的低收入参保人员，提供法律援助以应对医保违规处罚或医疗损害赔偿诉讼。例如，依据《法律援助条例》第 10 条，为因医生超量开药导致经济困难的患者申请法律援助。
